一、事故及调查概况
（一）事故概况
2019年4月18日1950时许, 停靠在综合港工作船码头的黄骅籍拖轮“黄骅港拖8”轮1名船员落水溺亡，构成一般等级事故。
（二）事故调查情况
接到事故报告后，沧州海事局于2019年4月19日成立了事故调查组，对事故展开调查。
事故调查组通过询问当事船舶船员及船舶经营人公司代表，现场勘验当事船舶等途径，获得证据清单。
二、事故船舶情况
（一）船舶基本情况
船名：黄骅港拖8 船籍港：黄骅
船舶识别号：cn2018xxxxxxxxx 船舶种类：拖轮
总吨：496 净吨：148
总长：32.5米 船宽：10.4米
型深：4.85米 船体材料：钢质
主机功率：3824千瓦 航区：沿海
安放龙骨日期：2018年6月29日
建造完工日期：2018年11月27日
船舶制造厂：江苏省镇江船厂（集团）有限公司
船舶经营人：沧州渤海新区港兴拖轮有限公司
船舶所有人：沧州渤海新区港兴拖轮有限公司
（二）船舶证书情况
“黄骅港拖8”轮于2018年11月28日取得《船舶所有权登记证书》，初次登记号码：04021900xxxx;
《海上货船适航证书》有效期限为2018年1月27日至2023年11月26日，证书有效；
《船舶国籍证书》、《船舶最低安全配员证书》有效期限为2019年1月4日至2024年1月3日，证书有效。
综上所述，该轮持有有效的《船舶国籍证书》、《海上货船适航证书》、《船舶最低安全配员证书》。
（三）船舶检验情况
2018年11月27日，中国船级社镇江办事处完成初次检验并签发船舶检验证书。
三、船舶管理情况
（一）经营人情况
“黄骅港拖8”轮的经营人是沧州渤海新区港兴拖轮有限公司（以下简称港兴公司），法人代表张xx，身份证号码为：132930xxxxxxxxxxxx。《营业执照》由沧州渤海新区行政审批局于2017年5月17日登记签发，统一社会信用代码为：911309xxxxxxxxxxxx，经营范围为黄骅港综合港区拖轮经营，经营期限为2013年08月02日至2033年08年01日。（照片）港兴公司下设综合管理部、财务部、生产部、船务部、拖轮调度室，管理人员共有28人。
该公司现自有渤海港务01、渤海港务02、黄骅港拖3、黄骅港拖5、黄骅港拖6、黄骅港拖7、黄骅港拖8、黄骅港拖9等8艘拖轮，未取得doc证书。
该公司无自有船员，船员配备系经过公开招标投标的方式确定由船员服务机构提供，并签订《安全管理协议》要求船员服务机构配合该公司进行日常管理工作，接受该公司对船员履职情况的考核。
综上所述，“黄骅港拖8”轮经营人为沧州渤海新区港兴拖轮有限公司，管理主体责任人为沧州渤海新区港兴拖轮有限公司。
（二）安全管理情况
现沧州渤海新区港兴拖轮有限公司因自有船舶均未满500总吨，没有建立ism体系，没有取得doc证书。该公司提供资料显示：该公司制定有安全生产责任制、安全检查制度、事故报告调查处理制度，船舶加油操作规程、高空、舷外、雾航、大风浪及设备操作等须知文件。现场核实发现以上须知文件没有整理成册配备到“黄骅港拖8”轮，船上无岗位须知文件。
经询问获悉，港兴公司按照安全管理制度，年初制定并向各船宣布安全管理目标及方针，层层签订安全管理责任状。于2019年1月11日与“黄骅港拖8轮”船长签署了《2019年安全生产责任状》。
针对防止人员落水，该公司制定了《防止人员落水注意事项》并于2019年2月13日安全会议记参会人员进行了学习。“黄骅港拖8”轮排代表参加，回船进行了宣贯，并打印《防止人员落水注意事项》铺于“黄骅港拖8”轮大台桌面透明台布下，供大家随时学习。其中，第5条明确：生产作业期间，严禁船员在甲板区域接打电话或进行其他与生产作业无关的行为。
四、安全培训情况
港兴公司每月定期组织召开安委会办公例会，并做会议记录。2019年2月份安全会议记录，记录了学习《防止人员落水注意事项》的内容。
“黄骅港拖8”轮定期召开班组安全活动会，船舶《班组安全活动记录》显示，当事船员孙继x上船以来参加了两次班组安全活动，分别是4月3日贯彻港兴公司安全精神做好安全生产基础工作活动和4月10日注意用火安全严防安全生产事故活动。
现场勘查发现，“黄骅港拖8”轮无法提供船员在岗培训及考核相关制度性文件及记录。
综上所述，虽船舶管理公司定期召开月度安全例会、船舶定期组织班组安全会、船员服务机构组织了船员任前考核，但船舶“黄骅港拖8”轮无法提供船员岗前培训及考核相关制度性文件及记录。
五、船上人员情况
查询船舶业务管理系，结合询问船上人员，事发前“黄骅港拖8”轮共有船舶配员14人，满足该轮《最低安全配员证书》的要求。
事发时在船船员共有9人，分别是张树x、康卫x、赵艳x、李x、孙继x、刘占x、王x、崔吉x、崔x，均持有有效的船员适任证书。
六、气象、海况情况
通过查阅沧州市气象服务中心2019年4月18日天气预报及沧州海事局vts值班记录，结合视频录像资料并询问事故船舶船员，得出事发时的气象、海况如下：
东北风5-6级左右，浪高0.3米左右，能见度良好，气温10℃左右。
七、事故发生时船舶状态及通航环境情况
查阅船舶《船海日志》以及ais截图信息，调阅vts值班记录，结合询问当事船舶船员，“黄骅港拖8”轮于2019年4月17日0600时靠妥，直至事发时一直停靠于综合港工作船码头，事发时间段附近水域无过往船只。
八、现场勘验情况
根据当事船舶船员指证的人员落水位置，调查人员对现场进行了勘验，发现“黄骅港拖8”轮主甲板右舷门踏板高度0.33米，舷墙高度约0.62米，踏板边缘距舷墙1.06米。查阅设计图纸，舷墙平均设计高度0.65米，事故船舶舷墙高度满足设计要求。事发后，调查人员及时调取监控视频，视频显示：事发时甲板照明灯未开启。
九、落水人员情况
孙继x，男，1974年9月19日出生。2017年10月24日，在中华人民共和国烟台海事局注册为国内航线海船船员，于2018年5月31日取得500总吨及以上船舶值班水手海船船员适任证书，《海船船员适任证书》由中华人民共和国南京海事局签发。2019年4月3日到“黄骅港拖8”轮并于2019年4月4日办理任职手续。
查阅船员服务簿结合船员信息综合查询获悉：至事故发生时，孙继x任值班水手不足4个月。
通过询问事故船员，结合视频录像资料和现场勘验，事发前及事发时情况如下：
（一）落水人员孙继x，当日值班时间是1800-2400，事发时处于值班状态。
（二）落水人员事发前饮食正常、休息正常、身体和精神状态正常。事发前未饮酒，无证据表明其事发前曾服用药物或毒品。
（三）事发时落水人员穿着船员工作服，一手持电话正在通话，据船长张树x描述是在与家人通话。
(四) 事发后，渤海新区人民医院出具了居民死亡医学证明，证明显示：落水人员孙继x死亡，死亡原因为淹溺。
（五）查阅事故船舶航海日志、拖带作业单证以及ais轨迹信息，事发前最后一次作业完成时间为2019年4月17日0520时，未发现疲劳作业的情况。
十、事故经过
经调阅现场监控视频结合船上人员询问笔录推断出的可能经过如下：
2019年4月18日1951时许，“黄骅港拖8”轮值班水手孙继x由船舶主甲板右舷门走出，当时手持电话通话并站立在门口踏板上。
约3秒钟后，孙继x由门口踏板迈向主甲板，疑似踏空随即失去重心，由舷墙上部翻出舷外落水。落水人员影像随即消失在视频监控中。
1953时，监控显示落水人员在右舷舷边水面挣扎，前后持续约30秒。
1954时，“黄骅港拖8”轮船长、二副等六七名船员发现落水人员，开展救援并拨打120。
2000时许，落水人员被救捞出水，在右舷甲板初步抢救后，随后被抬到生活区内进抢救。
2020时许,120救护人员赶到现场，经检查后初步判定落水人员死亡。
十一、事故原因分析
结合事发时的视频录像资料、船上人员的询问笔录、现场勘验情况等综合分析，造成此次事故的可能原因是：
（一）直接原因
视频显示事发时无他人在场亦无通行障碍物，孙继x手持电话正在通话，可推断孙继x当时注意力集中于通话没注意脚下踏板高度，导致安全意识不足，迈向甲板时踏空，翻出舷墙落水。故孙继x安全意识不足，迈向甲板时踏空翻出舷墙是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1. 人为因素：《中华人民共和国海船船员值班规则》第九十三条 第二款第二项规定值班水手按时升降国旗、开关灯。而孙继x作为值班人员，未开启甲板照明灯，未严格履行港内值班职责“开关灯”，为事故的间接原因之一。
2. 管理因素：港兴拖轮公司制定的安全管理须知文件没有整理成册配备配置到“黄骅港拖8”轮，船上无岗位须知文件，无船员在岗培训及考核相关制度性文件及记录。船上缺少安全管理制度文件，为该起事故的管理因素。