河北秦皇岛“12·19”“欣鼎002”轮火灾事故调查报告
一、事故简况（时间均为北京时间）
2020年12月19日1445时，舟山欣鼎疏浚工程有限公司所属工程船“欣鼎002”轮在秦皇岛汤河口海域（概位： 39°54'.032n /119°34'.503e）锚泊避风时，位于船舶生活区前部至船艏间主甲板下面的工作间舱，一台供全船生活用电的1号柴油发电机组发生火灾，维修工叶**被困舱内。1500时，公司海务袁**带领甲板人员先后利用手持灭火器、推车式灭火器通过舱口向工作间舱喷洒灭火，1625时，“义海152”轮并靠“欣鼎002”开启消防泵为工作间舱降温，火势得到有效控制，1655时消防员进入舱内，维修工叶**获救，生命体征基本正常。经核实，主要损坏部位为“欣鼎002”轮工作间舱1号发电机、部分控制线缆等，未造成人员伤亡，未造成海洋环境污染，直接经济损失约10万元，构成小事故。
“欣鼎002”轮整体轮廓
二、专业术语和标准用语标示
vdr(航行数据记录仪voyage data recorder)
ais(船舶自动识别系统，由岸基设施和船载设备共同组成。automatic identification system)
cctv(电视监控系统closed-circuit television)
三、调查情况
事故发生后，秦皇岛西港海事处迅速成立事故调查组，第一时间组织开展事故调查取证工作。本次事故调查主要通过勘查失火场所、询问当事船员、查阅法定文书及相关记录等方式进行，并调取了相关证据材料。
（一）船舶概况
船名：欣鼎002 国籍/船籍港：中国/舟山
船舶种类：工程船 船体材料：钢制
总吨：335 船长：46.06米
船宽：7.72米 型深：3.54米
主机类型：内燃机 主机功率：218.0kw
建成日期：2002年6月27日
改建日期：2012年12月05日
建造地点：浙江省温岭市东舟船舶修造厂
船舶所有人：舟山欣鼎疏浚工程有限公司，,2016年04月27日成立，经营范围包括航道疏浚、陆域吹填、船舶租赁、水利和港口工程建设等。法人：王*，公司现有船舶三艘：“欣鼎001 ”轮、“欣鼎002 ”轮和“欣鼎006”轮。地址：舟山市定海区临城街道定沈路*号**室
船舶经营人：舟山欣鼎疏浚工程有限公司
地址：舟山市定海区临城街道定沈路*号**室
（二）船员情况
“欣鼎002”轮《船舶最低安全配员证书》要求为3人（船长、值班水手、轮机员，一名兼职gmdss通用操作员）。经了解，事故发生时，该船处于锚泊状态，公司派海务袁**（持有3000总吨及以上船舶船长适任证书）组织4名维修工（未经专业培训、未持有任何适任证书）对该轮进行设备检修。
海务：袁**，男，出生日期1966年**月**日，持有中华人民共和国连云港海事局2018年**月**日签发，适用于无限航区不适用于客船的3000总吨及以上船舶的船长证书，证书编号：******。双方劳动合同书显示，袁**担任公司海务，具体负责舟山欣鼎疏浚工程有限公司所属施工船在秦皇岛期间的日常管理和检修监督等工作。
维修工叶**、唐**、陈**、夏**四人为公司长期雇佣人员，专职负责公司船舶在停航期间保养修理工作，叶**负责修理保养机舱设备、唐**、陈**、夏**三人负责修理保养甲板设备。四人均未进行专业培训发证。
四名维修工基本情况：
姓名 | 身份证号 | 持证情况 |
叶永成 | 3309021********** | 未持证 |
唐彦丰 | 3208281********** | 未持证 |
陈怀成 | 3208281********** | 未持证 |
夏红光 | 3309021********** | 未持证 |
（三）船舶证书文书情况
1.经搜集和查验，事故发生时，船舶主要证书都在有效期内，具体情况如下：
序号 | 证书名称 | 签发单位 | 签发日期 | 到期时间 |
1 | 船舶所有权证书 | 舟山海事局 | 2016-06-17 | |
2 | 船舶国籍证书 | 舟山海事局 | 2016-07-07 | 2021-07-06 |
3 | 海上船舶检验证书簿 | 舟山船检处 | 2017-12-22 | |
4 | 海上货船适航证书 | 舟山船检处 | 2017-12-22 | 2022-12-22 |
5 | 海上船舶吨位证书 | 舟山船检处 | 2016-07-04 | |
6 | 海上船舶载重线证书 | 舟山船检处 | 2017-12-22 | 2022-12-04 |
7 | 船舶最低配员证书 | 舟山海事局 | 2017-07-07 | 2021-07-06 |
（四）船舶载货情况
船舶为工程船，未装载货物。船舶艏吃水0.80米，船尾吃水2.20米。
（五）船舶监督检查及检验情况
“欣鼎002”轮于2012年12月5日完成改建检验，于2016年12月6日在宁波港接受船旗国检查。
（六）船舶发电机组情况
“欣鼎002”轮发电机数量为2组，包括1号发电机组、2号发电机组。详细参数见下表：
四、水文气象情况
是否极端气候：否 天气形势：晴
风向：东南 风力（级）：2~ 3
风速（米/秒）：3 能见距离（千米）：2-4
浪高（米）：0.2~0.3 水温（℃）：0~2
气温（℃）：-3~0 涌高（米）：0.1~0.2
流速（米/秒）：1~2 流向：南
潮汐：落潮 潮高（米）：0.4~0.5
五、重要事故因素认定
（一）火灾发生时间
2020年12月19日1445时。
认定理由：
1.维修工叶**陈述，发生火灾约15分钟后，其发现浓烟充满整个舱室难以找到登梯口，选择躲藏在角落交由甲板灭火并等待救援。
2.1500时，公司海务袁**发现有浓烟从工作间舱口冒出并迅速采取灭明火措施。
3.经走访了解到，海螺岛当日值班人员看到浓烟时间为1500时。
（二）事故地点
事故地点：秦皇岛汤河口水域，概位39°54'.032n /119°34'.503e。
认定理由：
1.2020年12月16日至事故发生时，“欣鼎002”一直锚泊于汤河口避风。
2.ais数据和应急处置现场位置吻合。
（三）失火位置
失火位置：工作间舱供全船生活用电的1号柴油发电机组。
认定理由：
1.被困维修工叶**现场指认及询问笔录陈述，1号发电机组首先起火，产生浓烟，其他位置未见着火情况。
2.调查人员现场勘验，1号发电机组全部过火，损毁严重。
六、事故经过（根据公司海务陈述及相关记录整理）
2020年12月16日，受寒潮大风影响，“欣鼎002”轮由昌黎大浦河口驶往汤河口海域避风，当天到达。
12月16日至17日，“欣鼎002”轮处于锚泊避风状态。因工程停工，船员长时间没有休假，船舶需要修理，公司派遣海务袁**到秦皇岛负责修理欣鼎002船舶，雇佣维修工叶**检查保养机舱所有机器设备，检查各机舱管系、阀门等情况，雇佣维修工唐**、陈**、夏**三人负责修理保养甲板设备，除锈，油漆等工作。同时，安排原船员回家休假。
12月18日至19日，公司海务袁**带领4名维修工登轮对甲板和工作间舱设备进行检修。
12月19日1430时，工作间舱维修工叶**下舱准备启动1号发电机组为全船供电，此发动机已有4天左右时间没有启动，叶**发现冷却水管已经冻冰，于是使用煤气喷灯给水管加热以便融化。
叶**指认现场
1445时，加热过程中，柴油管线阀门处于开启状态，叶**引燃1号发电机组柴油管线导致起火。1号发电机组底座存有部分废旧抹布和大量污油水（系前一日叶永成下舱工作时产生），明火引燃抹布等产生浓密黑烟，充满整个工作间舱并从1号发电机组正上方的开启舱口散出。
工作间舱没有开启任何照明设施，叶**试图关闭柴油出口阀，但在浓烟不断加大后，无法找到阀门以及出口，于是躲避在舱室船首方向角落等待救援。据陈述，该船按照消防设备布置放置了手提式灭火器，但现场勘验时未能找到.
1500时，公司海务袁**在甲板发现大量浓烟从舱口冒出，他首先呼喊舱内修理人员叶**，没有回应，敲打船体，仍然没有回应。随后袁**和两个甲板维修人员先后用手提式灭火器和推车式灭火器向舱内喷洒，因为烟雾太大，无法看清火情，袁**立刻通知了欣鼎公司。
1555时，欣鼎公司海务经理於**报告秦皇岛市海上搜救中心。
1645时，“义海152”轮并靠“欣鼎002”轮，将“欣鼎002”除叶**外其余4名人员转移至该船，开启消防泵为“欣鼎002”轮工作间舱降温，烟雾逐渐消散。
1655时，消防支队消防员穿着防火服携带专业设备，进入 “欣鼎002”轮机舱，确认明火已扑灭并寻找被困人员。
1717时，被困人员叶**获救，生命体征基本正常，无生命危险，送医救助。公司指派“义海152”轮负责并靠看护“欣鼎002”轮，防止复燃。
七、应急处置和救助情况
1500时事故发生后，船上人员在甲板使用手提式灭火器、推车式灭火器对失火处所和设备采取了灭明火措施，浓烟外散。
1555时，秦皇岛市海上搜救中心接报，第一时间协调救助船只、消防队前往现场。
1610时，秦港股份“秦港20”“秦港21”轮出港，前去救助。
1630时，秦皇岛海事局西港海事处人员与消防支队消防员抵达现场附近，准备乘坐交通艇登轮救助。
1645时，“义海152”轮并靠“欣鼎002”轮，开启消防泵为“欣鼎002”轮机舱降温。
1650时，“秦港20”“秦港21” 轮抵达汤河口附近水域，因受水深限制无法靠近事故船，原地待命。
1652时，“海巡04301”轮离港，前去救助。
1653时，“北海救321”轮离港，前去救助。
1655时，消防支队消防员穿着防火服携带专业设备，进入 “欣鼎002”轮工作间舱，确认明火已扑灭并寻找被困人员。
1717时，被困人员叶**获救，生命体征基本正常，无生命危险，送医救助，公司指派“义海152”轮负责并靠看护“欣鼎002”轮，防止复燃。
八、事故损失情况
事故造成“欣鼎002”轮工作间舱1号发电机组全面过火、控制箱和部分管线损坏，未造成人员伤亡，未发生燃油泄漏污染水域情况，直接经济损失约7万元，构成小事故。
（一）1号发电机组
起火的柴油发电机（编号：潍柴4100）表面已经全部过火，无法看清铭牌，管线以及线路已经全部烧掉，发电机端头过火脱落。
过火的1号发电机组
发电机端头脱落
(二)配电箱
两个配电柜外表面以及内部有轻微过火情况。
配电箱轻微过火
（三）1号发电机外接供电管线
外接管线烧损
九、事故原因
事故发生后，“欣鼎002”轮具有火灾鉴定资质的应急管理部天津消防研究所/火灾物证鉴定中心申请对起火原因开展火灾鉴定，但该中心由于疫情等种种原因未能开展相关鉴定的情况。根据调查情况，结合当事人陈述以及保险公估单位记录等资料，调查组对事故原因给出如下推定：
（一）直接原因
根据现场勘验和当事人陈述等发现，工作间机舱起火部位比较清爽，除了发电机以及配电箱等并无其他设备，“欣鼎002”轮发电机的冷却水等并没有要求配备加热装置，事故当时仅叶**一人处于工作间舱。综上所述，“欣鼎002”轮失火原因为：
船舶维修人员操作不当，违反船舶安全操作规程，在明知有燃油的柴油发电机机管线附近使用喷灯进行冷却水管路加热，导致火灾事故发生。
（二）间接原因
1、公司对船舶管理缺失。公司难以提供工作间舱设备使用和维修保养的日常记录，未提供消防救生演习记录，消防设备检测维修不及时等，暴露出公司对船舶安全管理、日常督导不到位，安全意识淡薄。
2、公司海务履职尽责不到位。对工作间舱设备巡视检查不深入，未及时发现火灾隐患。
3、“欣鼎002”配员不满足《船舶最低配员证书》核定标准的要求，无法保证船舶在当时环境和情况下的锚泊安全并及时采取有效的应急措施。
十、责任判定
鉴于本起事故为单方事故，维修工叶**的违规操作是直接原因，公司海务袁**作为现场安全主管，巡视检查不到位。因此，认定此次事故是一起单方责任事故，“欣鼎002”轮承担本次事故的全部责任。主要责任人是维修工叶**，次要责任人是公司海务袁**，未有效履行公司管理赋予的责任。
经海事部门调查、分析、研讨，推断造成本次火灾事故的直接原因是船舶维修工叶**操作不当，违反船舶安全操作规程，在明知有燃油的柴油发电机机管线附近使用喷灯进行冷却水管路加热，导致火灾事故发生。
在事故调查中，调查组发现公司难以提供工作间舱设备使用和维修保养的日常记录，难以提供消防救生演习记录，消防设备检测维修不及时等，暴露出公司对船舶安全管理、日常督导不到位，安全意识淡薄。公司海务履职尽责不到位，对工作间舱设备巡视检查不深入，暴露了该轮存在一定的安全隐患，公司和船舶应高度重视，吸取本次火灾事故的惨痛教训，避免此类事故再次发生。
1.舟山欣鼎疏浚工程有限公司深刻反思事故原因，严格履行安全生产主体责任，建立健全安全管理和监督机制，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援工作到位。强化对船舶的安全管理，加强安全管理人员教育培训。
2.建议舟山欣鼎疏浚工程有限公司应加强对船舶的跟踪管理，提高船舶设备检修、保养质量，及早发现并消除船舶重大安全隐患。在条件允许的情况下可为所属船舶安装视频监控、冷却水加热装置等先进设备，提升管控和防火能力。
3. “欣鼎002”轮应加强船员、检修人员的管理、培训。加大对关键性操作、船舶设备维护保养执行力方面的管理；加强船员日常船舶业务的培训，提高船员的安全操作技能和安全意识；多措并举，达到提升船员综合履职尽责能力。
4.对于船舶及责任人存在不遵守有关明火作业安全操作规程问题进行行政处罚。